Kode Icd 10 Vulnus Morsum

Gigitan Kucing Rabies

VULNUS MORSUM

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. J DENGAN DIAGNOSA MEDIS VULNUS MORSUM (ANJING) DI RUANG PERAWATAN YAKUD RSUD H. DAMANHURI

BARABAI

Disusun oleh : Nama : Liana Avita

NIM : 10024

AKADEMI KEPERAWATAN MURAKATA BARABAI KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

TAHUN AKADEMIK 2011/2012

LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS MORSUM (ANJING) PENGERTIAN Luka adalah suatu keadaan ketidaksinambungan jaringan tubuh yang terjadi akibat kekerasan (Mansjoer, 2000). Jejas gigit (Bite Mark) dapat berupa luka lecet tekan berbentuk garis lengkung terputus-putus hematoma atau luka robek dengan tepi rata, luka gigitan umumnya masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu dapat beruba bentuk akibat elastisitas kulit (Mansjoer, 2000).

Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia (Morison J, 2003).

ETIOLOGI Virus rabies yang bersifat neurotropik dan menyebabkan ensefalitis virus serta infeksi melalui saliva dan gigitan anjing, kucing, rubah, serigala, kelelawar yang menderita rabies.

MANIFESTASI KLINIK Terdiri dari beberapa stadium : Stadium Prodromal Pada stadium ini gejalanya tidak spesifik, nyeri kepala, demam yang kemudian diikuti dengan anoreksia, mual muntah, malaise, kulit hipersensitif, serak dan pembesaran kelenjar limfe regional. Masa Perangsangan Akut (Agitasi) Stadium ini ditandai adanya kecemasan, berkeringat, gelisah oleh suara atau cahaya terang, salvias, insomnia, nervouseness, spasme otot kerongkongan, tercekik, sukar menelan cairan atau ludah, hidrofobia, kejang-kejang, kaku. Masa Kelumpuhan

Terjadi akibat kerusakan sel saraf, penderita menjadi kebingungan, sering kejang-kejang, inkontinensiaurin, stupor, koma, kelumpuhan otot-otot dan kematian.

KOMPLIKASI Kerusakan sel syaraf, kelumpuhan otot-otot serta kematian.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosis pada manusia ditegakkan dengan tes antibodi netraslisasi rabies yang positif.

Diagnosis pada hewan ditegakkan dengan pemeriksaan otak secara otopsi. Pada otopsi otak akan ditemukan badan inklusivirus (Negri’s bodies) didalam sel saraf.

PENATALAKSANAAN Luka dibersihkan dengan sabun dan air berulang-ulang. Irigasi dengan larutan betadine, bila perlu lakukan debridement. Jangan melakukan anestesi infiltrasi local tetapi anestesi dengan cara blok atau umum. Balut luka secara longgar dan observasi luka 2 kali sehari Berikan ATS atau HTIG.

Bila luka gigitan berat berikan suntikkan infiltrasi serum anti rabies disekitar luka.

PATOFISIOLOGI

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian Airway Tidak adanya sputum atau secret. Tidak adanya lender dan darah. Tidak adanya benda asing pada saluran pernafasan. Breathing Tidak adanya sesak nafas ataupun tidak menggunakan nafas tambahan, seperti retraksi dan pernafasan cuping hidung serta apneu. Frekuensi nafas dalam batas normal. Irama teratur tidak dalam maupun dangkal. Nafas tidak berbunyi dan suara nafas vesicular tidak wheezing dan ronchi. Reflek batuk ada. AGD dalam batas normal (PO2 35-45 mmhg dan PCO2 80-100 mmhg). Circulation Nadi menurun dan teratur. Tekanan menurun. Distensi vena jugularis tidak kiri dan kanan tidak ada. Crt dalam batas normal. Warna kulit kemerahan dan edema. Sianosis. Sirkulasi jantung (irama jantung teratur, bunyi jantung jantung normal S1dan S2, nyeri dada tidak ada). Disability Terjadi penurunan kesadaran (GCS) pada pada daerah ekstremitas. Drugs, pemberian antivenin (anti bisa), analgetik (petidine). Exposure Adanya edema. Adanya kemerahan. Kekakuan otot. Fluid Output, nausea vomiting, anoreksia dan , berkeringat. Good Vital Terjadi penurunan pada tekanan darah. Pada nadi terjadi penurunan. Pernafasan dalam batas normal. Suhu dalam batas normal. Head to-toe Kepala Bentuk simetris, distribusi rambut merata, kebersihan rambut. Mata : Bentuk simetris, tidak anemis,pupil isokor. Hidung : Bentuk simetris. Telinga : Bentuk simetris kiri dan kanan. Bibir : Bentuk simetris. Leher Tidak ada pembesaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar getah bening. Dada Paru-paru : Frekuensi lebih dari 24 kali/menit, irama teratur. Jantung Bunyi jantung normal (S1 dan S2), HR menurun. Abdomen Bentuk : Simetris. Bising usus dalam batas normal (6-10 kali/menit). Ada mual dan muntah. Ekstremitas Akral dingin. Edema. Kekakuan otot. Nyeri.

Kekuatan otot menurun.

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan adanya edema. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama perawatan, gangguan perfusi jaringan perifer tidak terjadi dengan kriteria : Nadi teratur (60-100 x/menit) TD dalam batas normal Tidak ada edema Intervensi : 1. Obsevasi warna, sensasi, gerakan nadi perifer melalui dopler dan pengisian kapiler pada ekstremitas luka, bandingakan dengan ekstremitas yang tidak sakit. Rasional : Pembentukan odema dapat secara cepat menekan pembuluh darah sehingga mempengaruhi sirkulasi. Tinggikan eksteremitas yang sakit dengan tepat. Rasional : Meningkatkan sirkulasi sistemik atau aliran balik vena dan dapat menurunkan edema. Ukur TD pada ekstremitas yang mengalami luka, lepaskan manset TD setelah mendapatkan hasil. Rasional : Dapat mengetahui secara berkesinambungan TD dan menentukan intervensi yang tepat. Dorong latihan gerak aktif pada bagian tubuh yang tidak sakit. Rasional : Meningkatkan sirkulasi local dan sistemik. Observasi nadi secara teratur. Rasional : Disritmia jantung dapat terjadi akibat perpindahan elektrolit. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan anoreksia, nausea vomiting dan intake tidak adekuat. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama perawatan, kebutuhan cairan terpenuhi dengan kriteria : TTV dalam batas normal Menunjukan perbaikan keseimbangan cairan Haluaran urine normal Intervensi : 1. Awasi tanda vital, CVP, perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer. Rasional : Memberi pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Awasi haluaran urine dan observasi warna urine. Rasional : Penggantian cairan harus difiltrasi untuk meyakinkan rata-rata atau keseimbangan haluaran urine dan pemasukan. Observasi mual muntah sesuai dengan frekuensinya. Rasional : Untuk mengobservasi output cairan dan menyesuaikan intake cairan. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma dan albumin. Rasional : Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan elektrolit dan membantu pencegahan komplikasi. Observasi pemeriksaan laboratorium ( Hb, Ht, elektrolit dan natrium urine ). Rasional : Mengidentifikasi kehilangan darah atau kerusakan sel darah merah dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan kulit. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama perawatan, nyeri berkurang dengan kriteria : Ekspresi wajah atau postur tubuh rileks. Dapat beristirahat dengan tepat. Nyeri berkurang atau terkontrol dengan TTV dalam keadaan normal. Intervensi : 1. Tutup luka sesegera mungkin. Rasional : Suhu dan gerakan udara dapat menyebabbkan nyeri pada pemajanan ujung saraf. Observasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter, intensitas. Rasional : Perubahan karakter atau lokasi atau intersitas nyeri dapat mengidentifikasi terjadinya komplikasi. Jelaskan prosedur/ berikan informasi setelah debridement luka. Rasional : Dukungan empati dapat membantu mengurangi nyeri atau meningkatkan relaksasi. Dorong penggunaan tekhnik manajemen stress dan tekhnik relaksasi.

Rasional : Memfokuskan kembali perhatian dan meningkatkan relaksasi.

DAFTAR PUSTAKA Aziz. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba Medika. Brunner and Sudart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Jilid 1-3. Jakarta : EGC. Doenges. Marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta : EGC.

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. J DENGAN DIAGNOSA MEDIS VULNUS MORSUM (ANJING) DI RUANG PERAWATAN YAKUD RSUD H. DAMANHURI BARABAI BIODATA Identitas Klien Nama : An. J Umur : 5 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Status Marital : Belum kawin Pendidikan/Pekerjaan : – Bahasa yang digunakan : Bahasa Banjar Alamat : Hawang, Limpasu Kiriman dari : Puskesmas Limpasu Tanggal Masuk RS : 8 Agustus 2011 Jam 14. 50 WITA Tanggal Pengkajian : 8 Agustus 2011 Jam 14.55 WITA Nomor Register : 4178/11 Penanggung Jawab Klien Nama : Ny. N Hubungan dengan Klien : Ibu Umur : 35 tahun Pendidikan/Pekerjaan : SMA/Petani

Alamat : Hawang, Limpasu

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT Alasan Dirawat

Pada jam 11.00 WITA klien bermain di sekitar rumahnya, tiba-tiba seekor anjing datang dan langsung menggigit klien, sehingga klien mengalami luka robek (VL) pada oksipital, punggung sinistra dan pada siku tangan sinistra.

Keluhan Utama Nyeri akibat luka robek yang dialami klien karena gigitan anjing. Provocative/Pallitive Dari penuturan ibu klien, klien mengalami luka robek di kepala, tangan serta punggung yang disebabkan oleh gigitan anjing, klien merasakan nyeri ketika berpindah posisi. Usaha yang dilakukan adalah dengan membawa klien ke puskesmas setempat, tetapi karena peralatan yang kurang memadai maka klien dirujuk ke RSUD H. Damanhuri Barabai. Qualiti/Quantity Klien merasa nyerinya seperti ditusuk-tusuk dan klien terlihat meringis kesakitan. Regional Klien merasa nyeri di sekitar lukanya yaitu di kepala, tangan serta punggung klien. Nyeri yang dirasakan klien tidak menyebar hanya sebatas pada daerah yang mengalami luka saja. Severity Scale Skala nyeri klien adalah skala 2 (sedang). 0 : Tidak Nyeri 1: Nyeri Ringan 2 : Nyeri Sedang 3 : Nyeri Berat 4 : Nyeri tak tertahankan Timing

Klien merasakan nyerinya sejak dia mengalami luka akibat gigitan anjing yaitu sekitar jam 11.00 WITA dan nyerinya terus-menerus.

RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak pernah dirawat di RS, baru kali ini klien masuk RS. Klien hanya pernah mengalami penyakit ringan seperti flu dan batuk. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada tanggal 8 Agustus 2011 jam 11.00 WITA, klien sedang bermain di halaman rumahnya. Tiba-tiba seekor anjing datang dan langsung menggigit klien sehingga klien mengalami luka robek di oksipital, punggung sinistra dan siku tangan sinistra. Kemudian klien langsung dibawa oleh keluarga klien ke puskesmas setempat, tetapi karena peralatan yang kurang memadai maka klien dirujuk ke RSUD H. Damanhuri Barabai pada jam 14.50 WITA. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien, tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien sekarang ini, dan di dalam keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti Hipertensi dan DM serta penyakit menular seperti Hepatitis dan AIDS.

Genogram :

Keterangan : : Laki-laki : Kawin

: Perempuan : Tinggal serumah

: Klien : Meninggal AKTIVITAS SEHARI-HARI Makan dan Minum Nutrisi Di rumah : Klien makan 3 kali sehari dengan nasi, ikan dan sayur. Jenis makanan bervariasi dan tidak ada pantangan. Di RS : Tidak ada perubahan pola makan klien selama di RS dan di rumah. Klien tetap makan 3 kali sehari hanya saja porsinya lebih sediki daripada di rumah. Klien memakan makanan yang disediakan di RS. Minum Di rumah : Klien minum 5-6 gelas per hari, jenis minuman bervariasi. Di RS : Klien minum 4-5 gelas air per hari. Eliminasi BAK Di rumah : Klien BAK 4-6 kali sehari, warna kuning jernih dan bau pesing. Di RS : Klien BAK ± 4 kali sehari, warna kuning jernih dan bau pesing. BAB Di rumah : Frekuensi BAB klien 2-3 kali sehari. Di RS : Frekuensi BAB klien 1 kali sehari. Istirahat dan Tidur Di rumah : Klien tidur siang sekitar jam 13.00 WITA dan tidur malam sekitar jam 21.00 WITA kurang lebih 8-9 jam. Di RS : Klien beristirahat total di tempat tidur. Tidur klien terganggu karena sering merasa nyeri pada luka yang dialami klien. Klien tidur kurang lebih 6-7 jam. Aktivitas Di rumah : Klien dapat beraktivitas dengan baik, dapat bermain dengan teman sebayanya. Di RS : Aktivitas klien terbatas karena klien perlu istirahat di tempat tidur karena luka yang dialami klien dan keadaan klien yang lemah dan aktivitas klien dibantu keluarganya. Kebersihan Diri Di rumah : Klien mandi 3 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali seminngu dan potong kuku ketika kukunya panjang. Di RS : Klien tidak pernah mandi karena kondisinya yang lemah. Karena itu klien hanya diseka-seka oleh keluarganya. Rekreasi Di rumah : Klien biasanya bermain di sekitar rumahnya bersama dengan teman sebayanya dan kadang-kadang klien juga menonton TV.

Di RS : Klien tidak mempunyai hiburan apapun.

PSIKOSOSIAL Psikologis Klien dapat menerima dengan sabar terhadap penyakit yang dideritanya dan klien yakin penyakitnya akan segera sembuh. Klien dapat beradaptasi dengan baik di lingkungan RS. Sosial Klien dapat diajak berkomunikasi dengan baik. Hubungan klien dengan keluarga klien baik, terlihat dari banyaknya keluarga yang berkunjung dan menemani selama klien dirawat. Hubungan klien dengan tim kesehatan cukup baik. Spiritual

Klien beragama Islam, tetapi karena usia klien yang baru 5 tahun, klien belum diwajibkan untuk melakukan shalat. Keluarga klien terus berdo’a untuk kesembuhan klien.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 8 Agustus 2011 Keadaan umum Kesadaran : Komposmentis GCS : E4 V5 M6 Penampilan : Klien terlihat lemah. Ciri-ciri tubuh : Badan kurus dan kulit sawo matang Pols : 102 kali/menit RR : 32 kali/menit TD : – T : 37,1 ° C

Gol darah : B

Head to toe Kepala Bentuk kepala simetris, terdapat luka robek di bagian oksipital sebesar 9 x 3 x 1 cm, ada nyeri di kepala, karena ada luka tersebut maka pergerakan kepala klien terbatas dan klien merasa pusing. Rambut Rambut klien pendek dan lurus, warna hitam dan terlihat bersih. Mata Bentuk mata simetris, fungsi penglihatan baik dengan visus 6/6, konjungtiva tidak anemis, pupil dan refleks cahaya baik, klien tidak memakai alat bantu penglihatan. Hidung ( Penciuman ) Bentuk dan posisi hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat secret atau benda asing yang menempel dan terjadi peradangan. Telinga ( Pendengaran ) Bentuk dan posisi simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen dan cairan di lubang telinga, tidak terdapat perdarahan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Mulut dan gigi

Bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda, mukosa bibir lembab, fungsi pengecapan baik, tidak terdapat perdarahan dan peradangan, mulut cukup bersih dan gigi klien jumlahnya lengkap.

Leher Tidak ada peradangan dan leher dapat digerakkan secara anatomis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid. Thorax (fungsi pernapasan ) Bentuk simetris, tidak terdengar bunyi wheezing dan tidak ada penurunan ekspansi paru kiri dan kanan. Abdomen Bentuk simetris, abdomen bersih dan tidak terdapat luka. Abdomen klien tidak kembung dan tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi, saat diperkusi terdengar bunyi tympani, bising usus 8 kali/menit (Normal : 8-12 kali/menit). Reproduksi Jenis kelamin klien adalah perempuan. Ekstremitas Ekstremitas atas : terdapat luka robek pada siku tangan bagian sinistra (3 x 1 x “1” ⁄”2″ cm) dan terpasang infus pada ekstremitas atas dekstra. Ekstremitas bawah : keduanya dapat digerakkan dengan baik tapi karena keadaan klien yang lemah terpaksa klien istirahat total di tempat tidur. Integumen Warna kulit klien sawo matang, terdapat VL di punggung sinistra (1 x 1 x 1″1″ ⁄”2″ cm) dan siku tangan bagian sinistra (3 x 1 x “1” ⁄”2″ cm). PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM (3 Agustus 2011) Hasil Pemeriksaan Hematologi Jenis Hasil Nilai Normal Hemoglobin 8,4 gram% L : 12-16 gram%, P : 12-14 gram% Lekosit 9730/mm3 L/P : 6.000-10.000 /mm3 Laju endap darah “50” ⁄”60″ mm/jam L : 0-10 mm/jam, P : 0-15 mm/jam Hematokrit 26 % L : 40-48 %, P : 37-43 %

Trombosit 327.000/mm3 L/P : 200.000-400.000 /mm3

Hitung Jenis Lekosit EOS BASO STAB SEG LYMP MONO 0% 0% 0% 84% 8% 8% Nilai normal : EOS : 1-3 % SEG : 50-70 % BASO : 0-1 % LYMP : 20-40 %

STAB : 2-6 % MONO : 2-8 %

PENGOBATAN Tanggal 8 Agustus 2011 Inf RL 30 tpm (mikro) Ceftriaxone 750 / 24 jam (antibiotik) Antrain 250 / 8 jam (analgetik) Tanggal 9 Agustus 2011 Inf RL 28 tpm (mikro) Ceftriaxone 750 / 24 jam (antibiotik) Antrain 250 / 8 jam (analgetik) Tanggal 10 Agustus 2011 Inf RL 28 tpm (mikro) Ceftriaxone 750 / 24 jam (antibiotik) Antrain 250 / 8 jam (analgetik) Tanggal 11 Agustus 2011 Inf RL 28 tpm (mikro) Ceftriaxone 750 / 24 jam (antibiotik) Antrain 250 / 8 jam (analgetik) Tanggal 12 Agustus 2011

Inf RL 28 tpm (mikro)

Mahasiswa Yang Mengkaji

Liana Avita

ANALISA DATA No. Hari/tanggal/ jam Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah Paraf 1. Senin, 8 Agustus 2011 15.00 WITA DS : Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka yang dialaminya. P : Dari penuturan ibu klien, klien mengalami luka robek di kepala, tangan serta punggung yang disebabkan oleh gigitan anjing, klien merasakan nyeri ketika berpindah posisi. Usaha yang dilakukan adalah dengan membawa klien ke puskesmas setempat, tetapi karena peralatan yang kurang memadai maka klien dirujuk ke RSUD H. Damanhuri Barabai. Q : Klien merasa nyerinya seperti ditusuk-tusuk dan klien terlihat meringis kesakitan. R : Klien merasa nyeri di sekitar lukanya yaitu di kepala, tangan serta punggung klien. Nyeri yang dirasakan klien tidak menyebar hanya sebatas pada daerah yang mengalami luka saja. S : Skala nyeri klien adalah skala 2 (sedang). 0 : Tidak Nyeri 1 : Nyeri Ringan 2 : Nyeri Sedang 3 : Nyeri Berat 4 : Nyeri tak tertahankan T : Klien merasakan nyerinya sejak dia mengalami luka akibat gigitan anjing yaitu sekitar jam 11.00 WITA dan nyerinya terus-menerus. DO : KU lemah Klien meringis kesakitan TTV TD : – T : 37,1 oC N : 102 kali/menit R : 32 kali/menit Kerusakan integritas kulit sekunder terhadap luka Nyeri (akut) 2. Senin, 8 Agustus 2011 15.00 WITA DS : Keluarga klien mengatakan bahwa klien hanya berbaring di tempat tidur saja. DO : Klien terlihat lebih banyak berbaring di tempat tidur. Apabila mau BAK/BAB ke kamar mandi, klien dibantu oleh keluarga. Skala aktivitas/ ketergantungan 2 (memerlukan bantuan sederhana dari orang lain). Nyeri sekunder akibat luka robek Immobilitas 3. Senin, 8 Agustus 2011 15.00 WITA DS : Klien mengatakan nyeri saat dilakukan dressing. DO : Adanya nyeri tekan pada daerah luka. Skala nyeri 2 (sedang) Terdapat VL di oksipital (9 x 3 x 1 cm), VL di punggung sinistra (1 x 1 x 1″1″ ⁄”2″ cm) dan VL di siku tangan sinistra (3 x 1 x “1” ⁄”2″ cm) dan semua VL sudah di heeting. TTV TD : – T : 37,1 oC N : 102 kali/menit R : 32 kali/menit Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (merah, panas, bengkak, pus dan gangguan fungsi laesa).

Adanya luka Resiko terjadinya infeksi

DAFTAR MASALAH No Hari/tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan Tanggal muncul Tanggal teratasi Paraf 1. Senin, 8 Agustus 2011 15.00 WITA Nyeri (akut) berhubungan dengan kerusakan integritas kulit sekunder terhadap luka. DS : Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka yang dialaminya. P : Dari penuturan ibu klien, klien mengalami luka robek di kepala, tangan, serta punggung yang disebabkan oleh gigitan anjing, klien merasakan nyeri ketika berpindah posisi. Usaha yang dilakukan adalah dengan membawa klien ke puskesmas setempat, tetapi karena peralatan yang kurang memadai maka klien dirujuk ke RSUD H. Damanhuri Barabai. Q : Klien merasa nyerinya seperti ditusuk-tusuk dan klien terlihat meringis kesakitan. R : Klien merasa nyeri di sekitar lukanya yaitu di kepala, tangan serta punggung klien. Nyeri yang dirasakan klien tidak menyebar hanya sebatas pada daerah yang mengalami luka saja. S : Skala nyeri klien adalah skala 2 (sedang). 0 : Tidak Nyeri 1 : Nyeri Ringan 2 : Nyeri Sedang 3 : Nyeri Berat 4 : Nyeri tak tertahankan T : Klien merasakan nyerinya sejak dia mengalami luka akibat gigitan anjing yaitu sekitar jam 11.00 WITA dan nyerinya terus-menerus DO : KU lemah Klien meringis kesakitan TTV TD : – T : 37,1 oC N : 102 kali/menit R : 32 kali/menit 8-8-2011 12-8-2011 2. Senin, 8 Agustus 2011 15.00 WITA Immobilitas berhubungan dengan nyeri sekunder akibat luka robek. DS : Keluarga klien mengatakan bahwa klien hanya berbaring di tempat tidur saja. DO : Klien terlihat lebih banyak berbaring di tempat tidur. Apabila mau BAK/BAB ke kamar mandi, klien dibantu oleh keluarga. Skala aktivitas/ ketergantungan 2 (memerlukan bantuan sederhana dari orang lain). 8-8-2011 11-8-2011 3. Senin, 8 Agustus 2011 15.00 WITA Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya luka. DS : Klien mengatakan nyeri saat dilakukan dressing. DO : Adanya nyeri tekan pada daerah luka. Skala nyeri 2 (sedang) Terdapat VL di oksipital (9 x 3 x 1 cm), VL di punggung sinistra (1 x 1 x 1″1″ ⁄”2″ cm) dan VL di siku tangan sinistra (3 x 1 x “1” ⁄”2″ cm) dan semua VL sudah di heeting. TTV TD : – T : 37,1 oC N : 102 kali/menit R : 32 kali/menit

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (merah, panas, bengkak, pus dan gangguan fungsi laesa). 8-8-2011 11-8-2011

INTERVENSI KEPERAWATAN No Hari/tgl/jam Dx.Kep Tujuan Intervensi Rasional Paraf 1. Senin, 8 Agustus 2011 15.05 WITA Dalam 2 x 24 jam nyeri dapat teratasi dengan kriteria : Nyeri klien berkurang atau hilang Skala nyeri 0 Klien dapat relaks KU klien baik TTV dalam batas normal Kaji TTV. Kaji skala nyeri. Irigasi luka (bantu dengan melakukan debridemensesuai kebutuhan). Kolaborasi dalam pemberian terapi. Mengetahui perkembangan klien. Mengetahui perkembangan nyeri klien. Membuang jaringan nekrotik/luka robek untuk meningkatkan penyembuhan. Untuk mengurangi nyeri. 2. Senin, 8 Agustus 2011 15.05 WITA Dalam 2 x 24 jam perawatan klien dapat beraktivitas dengan kriteria : Mandiri dalam melakukan aktivitas. Skala aktivitas 0 Kaji toleransi aktivitas klien. Tingkatkan aktivitas dan latihan fisik. Libatkan keluarga dalam perawatan. Untuk mengetahui kemampuan klien. Aktivitas fisik memberikan pengalihan dan rasa normal serta untuk memperbaiki kualitas hidup. Membina kerjasama antara klien, keluarga, serta tenaga medis. 3. Senin, 8 Agustus 2011 15.05 WITA Dalam 2 x 24 jam perawatan luka klien tidak terjadi infeksi dengan kriteria : Luka tidak bengkak. Tidak terdapat pus. Tidak berwarna kemerahan. Kaji TTV. Bersihkan luka setiap hari. Atur posisi yang nyaman bagi klien. Kaji tanda-tanda infeksi. Kolaborasi dalam pemberian terapi. Mengetahui perkembangan klien. Mencegah penyebaran infeksi. Posisi yang nyaman dapat mengurangi nyeri. Mengetahui jika terjadi infeksi.

Supaya tidak terjadi infeksi.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Hari/tgl Dx.Kep Jam Implementasi Evaluasi Paraf 1. Senin, 8 Agustus 2011

15.10

15.15

15.30 Mengkaji TTV. TD : – T : 37,1 oC N : 102 kali/menit R : 32 kali/menit Mengkaji skala nyeri. Skala nyeri tingkat 2 (sedang). Berkolaborasi dalam pemberian terapi. Memberikan Inf RL 30 tpm (mikro). Memberikan Inj. Ceftriaxone 750 / 24 jam. Memberikan Inj. Antrain 250 / 8 jam. Jam : 15.50 WITA S : Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka yang dialaminya. O : KU lemah Klien meringis kesakitan Skala nyeri 2 (sedang), (skala nyeri 0,1,2,3,4) TTV TD : – T : 37,1 oC N : 102 kali/menit R : 32 kali/menit A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan. 2. Senin, 8 Agustus 2011 15.35

15.40

15.45 Mengkaji toleransi aktivitas klien. Meningkatkan aktivitas dan latihan fisik (latihan gerak). Melibatkan keluarga dalam perawatan (mengajak klien keluar kamar). Jam : 15.50 WITA S : Keluarga klien mengatakan bahwa klien hanya berbaring di tempat tidur saja. O : Klien terlihat lebih banyak berbaring di tempat tidur. Apabila mau BAK/BAB ke kamar mandi, klien dibantu oleh keluarga. Skala aktivitas/ ketergantungan 2 (memerlukan bantuan sederhana dari orang lain). A : Masalah belum teratasi. P :

Intervensi dilanjutkan.

3. Senin, 8 Agustus 2011

15.10

16.00

16.05 15.30 Mengkaji TTV. TD : – N : 102 kali/menit R : 32 kali/menit T : 37,1 oC Mengatur posisi yang nyaman bagi klien (posisi miring). Mengkaji tanda-tanda infeksi (nyeri). Berkolaborasi dalam pemberian terapi. Memberikan Inf RL 30 tpm (mikro). Memberikan Inj. Ceftriaxone 750 / 24 jam. Memberikan Inj. Antrain 250 / 8 jam. Jam : 16.00 WITA S : Klien mengatakan nyeri saat dilakukan dressing. O : Adanya nyeri tekan pada daerah luka. Skala nyeri 2 (sedang) Terdapat VL di oksipital (9 x 3 x 1 cm), VL di punggung sinistra (1 x 1 x 1″1″ ⁄”2″ cm) dan VL di siku tangan sinistra (3 x 1 x “1” ⁄”2″ cm) dan semua VL sudah di heeting. TTV T : 37,1 oC N : 102 kali/menit R : 32 kali/menit Tanda-tanda infeksi (nyeri). A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan. 4. Selasa,

9 Agustus 2011 21.00

21.05 21.20 Mengkaji TTV. TD : – T : 36,7 oC N : 112 kali/menit R : 32 kali/menit. Mengkaji skala nyeri 2 (sedang). Berkolaborasi dalam pemberian terapi. Memberikan Inf RL 28 tpm (mikro). Memberikan Inj. Ceftriaxone 750 / 24 jam. Memberikan Inj. Antrain 250 / 8 jam. Jam : 22.00 WITA S : Klien mengatakan masih terasa nyeri di lukanya. O : KU lemah Skala nyeri 2 (sedang) TTV TD : – T : 36,7 oC N : 112 kali/menit R : 32 kali/menit A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan 5. Selasa, 9 Agustus 2011 21.25

21.30

21.30 Mengkaji toleransi aktivitas klien. Meningkatkan aktivitas dan latihan fisik (latihan gerak). Melibatkan keluarga dalam perawatan (mengajak klien keluar kamar). Jam : 22.00 WITA S : Keluarga klien mengatakan klien masih hanya bisa berbaring di tempat tidur. O : Klien belum bisa bangun dari tempat tidur. Klien masih dibantu keluarga jika ingin BAK/BAB. Skala aktivitas/ ketergantungan 2 (memerlukan bantuan sederhana dari orang lain). A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan. 6. Selasa,

9 Agustus 2011 21.00

21.50

21.52 21.20 Mengkaji TTV. TD : – N : 112 kali/menit R : 32 kali/menit T : 36,7 oC Mengatur posisi yang nyaman bagi klien (posisi miring). Mengkaji tanda-tanda infeksi (nyeri). Berkolaborasi dalam pemberian terapi. Memberikan Inf RL 28 tpm (mikro). Memberikan Inj. Ceftriaxone 750 / 24 jam. Memberikan Inj. Antrain 250 / 8 jam. Jam : 22.00 WITA S : Klien mengatakan nyeri saat dilakukan dressing. O : Skala nyeri 2 (sedang). Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (merah, panas, bengkak, pus dan gannguan fungsi laesa). TTV TD : – T : 36,7 oC N : 112 kali/menit R : 32 kali/menit A : Masalah teratasi sebagian. P :

Intervensi dilanjutkan.

7. Rabu, 10 Agustus 2011 07.00

07.05 07.30

07.45 Mengkaji TTV. TD : – T : 36,0 oC N : 108 kali/menit R : 32 kali/menit Mengkaji skala nyeri 2 (sedang). Mengirigasi luka (bantu dengan mendebridemen sesuai kebutuhan). Berkolaborasi dalam pemberian terapi. Memberikan Inf RL 28 tpm (mikro). Memberikan Inj. Ceftriaxone 750 / 24 jam. Memberikan Inj. Antrain 250 / 8 jam. Jam : 08.00 WITA S : Klien mengatakan bahwa lukanya masih terasa nyeri. O : KU sedang. Skala nyeri 2 (sedang), TTV TD : – T : 36,0 oC N : 108 kali/menit R : 32 kali/menit A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan. 8. Rabu, 10 Agustus 2011 07.50

07.55

Mengkaji toleransi aktivitas klien. Meningkatkan aktivitas dan latihan fisik (latihan gerak). Melibatkan keluarga dalam perawatan (mengajak klien keluar kamar). Jam : 08.00 WITA S : Keluarga klien mengatakan klien sudah bisa duduk di tempat tidur. O : Klien sudah bisa duduk di tempat tidur. Klien masih dibantu keluarga untuk BAK/BAB. Skala aktivitas/ ketergantungan 2 (memerlukan bantuan sederhana dari orang lain). A : Masalah teratasi sebagian. P :

Intervensi dilanjutkan.

9. Rabu, 10 Agustus 2011 07.00

07.30

07.35

07.40 07.45 Mengkaji TTV. TD : – T : 36,0 oC N : 108 kali/menit R : 32 kali/menit Membersihkan luka dengan teknik aseptik. Membersihkan dengan NaCL. Memberikan betadine. Menutup luka dengan kasa steril. Mengatur posisi yang nyaman bagi klien (posisi miring). Mengkaji tanda-tanda infeksi (nyeri). Berkolaborasi dalam pemberian terapi. Memberikan Inf RL 28 tpm (mikro). Memberikan Inj. Ceftriaxone 750 / 24 jam. Memberikan Inj. Antrain 250 / 8 jam. Jam : 08.00 WITA S : Klien mengatakan masih merasa nyeri saat dilakukan dressing. O : Skala nyeri 2 (sedang). Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (merah, panas, bengkak, pus dan gangguan fungsi laesa). TTV TD : – T : 36,0 oC N : 108 kali/menit R : 32 kali/menit A : Masalah teratasi sebagian. P :

Intervensi dilanjutkan.

10. Kamis, 11 Agustus 2011 08.00

08.05 08.15

08.30 Mengkaji TTV. TD : – T : 36,0 oC N : 128 kali/menit R : 24 kali/menit Mengkaji skala nyeri 1 (ringan). Mengirigasi luka (bantu dengan mendebridemen sesuai kebutuhan). Berkolaborasi dalam pemberian terapi. Memberikan Inf RL 28 tpm (mikro). Memberikan Inj. Ceftriaxone 750 / 24 jam. Memberikan Inj. Antrain 250 / 8 jam. Jam : 09.30 WITA S : Klien mengatakan bahwa lukanya masih sedikit nyeri. O : KU sedang. Skala nyeri 1 (ringan), TTV TD : – T : 36,0 oC N : 128 kali/menit

R : 24 kali/menit

A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan. Kamis, 11 Agustus 2011 08.35

08.40

08.40 Mengkaji toleransi aktivitas klien. Meningkatkan aktivitas dan latihan fisik (latihan gerak). Melibatkan keluarga dalam perawatan (mengajak klien keluar kamar) Jam : 09.30 WITA S : Keluarga klien mengatakan klien sudah bisa bangun dari tempat tidur dan berjalan-jalan. O : Klien sudah bisa turun dari tempat tidur. Klien masih dibantu jika BAK/BAB. Skala aktivitas/ ketergantungan 1 (butuh sedikit bantuan). A : Masalah teratasi. P : Intervensi dihentikan. Kamis,

11 Agustus 2011 08.00

08.15

08.20

08.25 08.30 Mengkaji TTV. TD : – T : 36,0 oC N : 128 kali/menit R : 24 kali/menit Membersihkan luka dengan teknik aseptik. Membersihkan dengan NaCL. Memberikan betadine. Menutup luka dengan kasa steril. Mengatur posisi yang nyaman bagi klien (posisi miring). Mengkaji tanda-tanda infeksi (nyeri). Berkolaborasi dalam pemberian terapi. Memberikan Inf RL 28 tpm (mikro). Memberikan Inj. Ceftriaxone 750 / 24 jam. Memberikan Inj. Antrain 250 / 8 jam Jam : 09.30 WITA S : Klien masih merasa sedikit nyeri saat dilakukan dressing. O : Skala nyeri 1 (ringan). Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (merah, panas, bengkak, pus dan gangguan fungsi laesa). TTV TD : – T : 36,0 oC N : 128 kali/menit R : 24 kali/menit A : Masalah teratasi. P : Intervensi dihentikan Jum’at,

12 Agustus 2011 14.00

14.05 14.08 Mengkaji TTV. TD : – T : 36,0 oC N : 128 kali/menit R : 26 kali/menit Mengkaji skala nyeri 1 (ringan). Berkolaborasi dalam pemberian terapi. Memberikan Inf RL 28 tpm (mikro). Jam : 15.00 WITA S : Klien mengatakan nyeri di lukanya sudah berkurang. O : KU baik. Skala nyeri 1 (ringan), TTV TD : – T : 36,0 oC N : 128 kali/menit R : 26 kali/menit A : Masalah teratasi. P :

Intervensi dihentikan (klien pulang).