Kode Diagnosa Tb Paru

188330322 Icd 10 Code Diagnosis1 Kode Pintar Icd 10 No

Diagnosis Tuberkulosis Paru

Infeksi Primer TB paru mayoritas tidak terdiagnosis karena gejalanya ringan, tidak spesifik, dan biasanya bisa sembuh sendiri.

Pada orang lanjut usia yang terkena TB paru, sistem kekebalan tubuh yang mulai menurun tidak mencukupi untuk merespon infeksi TB. Karenanya, kemungkinan pasien tidak memperlihatkan gejala atau tanda yang tipikal. Infeksi TB aktif pada kelompok usia ini dapat bermanifestasi sebagai pneumonitis yang berlangsung lama. [3]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada TB paru biasanya menunjukkan ronkhi basah pada auskultasi area lobus superior paru yang mengindikasikan adanya konsolidasi paru. Dapat pula ditemukan limfadenopati yang tidak nyeri, berupa benjolan di supraklavikula atau leher, yang bisa bilateral atau unilateral, di anterior atau posterior pada palpasi.

Tidak terdapatnya tanda yang signifikan pada pemeriksaan fisik, tidak menyingkirkan kemungkinan pasien terkena TB paru. Hal ini dikarenakan, gejala klasik sering tidak muncul pada pasien-pasien yang memiliki risiko tinggi, khususnya mereka yang menderita gangguan kekebalan tubuh atau orang lanjut usia. Sekitar 20% pengidap TB aktif tidak menunjukkan gejala, karenanya pemeriksaan sputum perlu dilakukan, bahkan ketika hasil foto rontgen dada sudah menampakkan gambaran tuberkulosis paru.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding Tuberkulosis paru (TB paru) dibuat berdasarkan gambaran klinis yang muncul. Beberapa penyakit yang bisa didiagnosis banding dengan TB paru adalah:

Blastomikosis
Tularemia
Aktinomikosis
Infeksi M avium-intracellulare, M. chelonae, M fortuitum, M gordonae, M kansasii, M marinum, M xenopi
Karsinoma sel skuamosa [16]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan pada tuberkulosis paru (TB paru) adalah tuberkulin tes, foto rontgen dada, tes resistensi OAT, gene Xpert MTB/ RIF assay, dan DNA sequencing.

Tuberculin Skin test (TST) atau Tes Mantoux

Tuberculin skin test (TST) positif menunjukkan kecenderungan terjadinya infeksi primer TB. Tes ini merupakan metode standar dalam menentukan apakah seseorang terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis. Konversi TST biasanya terjadi 3-6 minggu setelah paparan terhadap kuman TB. Sekitar 20% pasien-pasien dengan TB aktif, khususnya pada penyakit yang sudah berlanjut, memiliki hasil TST yang normal.

Pembacaan hasil TST dilakukan antara 48 dan 72 jam setelah dimasukkan 0,1 ml suntikan tuberkulin PPD secara intradermal. Suntikan yang benar akan menimbulkan gelembung kulit kecil pucat berdiameter 6-10 mm. Reaksi terhadap suntikan akan teraba mengeras, atau membengkak, disebut sebagai indurasi yang diukur diameternya dalam milimeter ke arah aksis longitudinal pada lengan bawah bagian ventral. Eritema tidak ikut diukur sebagai indurasi. [4,17,18]

Tuberculin skin test. Sumber: G Knobloch, G Benenson, PHIL CDC, 2004.

Hasil reaksi TST diklasifikasikan sebagai berikut:

Indurasi ≥5 mm, dianggap positif pada:

Orang terinfeksi HIV
Orang yang baru tertular kuman TB
Seseorang yang hasil foto rontgen dadanya menunjukkan adanya perubahan fibrotik yang konsisten dengan TB terdahulu
Pasien dengan transplantasi organ
Orang yang mengalami penurunan kekebalan tubuh karena misalnya mengonsumsi >15 mg/ hari prednison selama satu bulan atau lebih, atau antagonis TNF alfa

Indurasi ≥10 mm, dianggap positif pada:

Orang yang pernah bepergian ke negara-negara dengan prevalensi tinggi TB dalam waktu <5 tahun
Pengguna obat-obat terlarang dengan cara suntikan
Tempat-tempat yang padat penduduknya
Pekerja di laboratorium mikrobiologi
Orang-orang dengan kondisi klinis yang lemah, yang memudahkan mereka memiliki risiko tinggi terkena TB
Anak-anak usia <4 tahun
Bayi, anak dan remaja yang terpapar oleh orang dewasa yang memiliki risiko tinggi terkena TB

Indurasi ≥15 mm, dianggap positif pada:

Tiap orang, termasuk mereka yang tidak memiliki faktor risiko terkena TB
Namun, program TST ini semestinya dilakukan hanya pada orang-orang dengan risiko tinggi saja

Beberapa orang dapat bereaksi terhadap TST meski mereka tidak terinfeksi Mycobacterium tuberculosis, hal ini disebut reaksi false-positif. Penyebab reaksi false positif di antaranya adalah:

Infeksi dengan Mycobacterianon-tuberkulosis
Riwayat vaksinasi BCG sebelumnya
Cara penyuntikan TST yang tidak benar
Intepretasi yang tidak benar terhadap reaksi TST
Antigen yang digunakan tidak benar

Pemeriksaan Bakteriologik

Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan ini dapat diambil dari dahak, cairan pleura, cairan serebrospinal,bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin, feses, dan jaringan biopsi.

Umumnya, sampel yang digunakan adalah dahak karena lebih mudah untuk diambil. Dahak dapat diambil dengan cara setiap pagi selama 3 hari berturut-turut, ataupun dengan pengambilan dahak sewaktu-pagi-sewaktu.

Interpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan ialah :

Apabila didapatkan 2 kali positif, dan 1 kali negatif → dianggap basil tahan asam (BTA) positif
Apabila didapatkan 1 kali positif, dan 2 kali negatif → BTA diulangi 3 kali, kemudian bila 1 kali positif, dan 2 kali negatif maka dianggap BTA positif. Namun apabila 3 kali negatif maka dianggap BTA negatif

Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, TB paru dapat dibedakan menjadi TB paru BTA positif dan BTA negatif.

Yang dimaksud TB paru BTA positif adalah :

Apabila sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif
Apabila hasil satu pemeriksaan spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan pemeriksaan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif
Apabila hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan hasil biakan positif

Yang dimaksud TB paru BTA negatif adalah :

Apabila hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan hasil negatif , namun gambaran klinis dan radiologik menunjukkan TB paru aktif, dan tatalaksana dengan antibiotik sprektum luas tidak berespon
Apabila hasil pemeriksaan dahak 3 kali negatif, namun biakan positif

Pemeriksaan bakteriologik lainnya adalah pemeriksaan biakan kuman. Untuk Mycobacterium tuberculosis media biakan yang digunakan adalah egg-base media seperti Lowenstein-Jensen, ataupun agar media seperti Middle-Brook. Pemeriksaan ini merupakan baku emas dalam diagnosis TB Paru.

Gambaran mikroskopis Mycobacterium tuberculosis. Sumber: anonim, PHIL CDC.

Foto Rontgen dada

Foto rontgen dada dapat dilakukan dalam posisi lateral, posteroanterior, dan lordotik apikal. Gambaran yang mungkin didapatkan di antaranya adalah :

Kavitas, menandakan infeksi yang sudah berlanjut dan diasosiasikan dengan adanya jumlah kuman TB yang tinggi
Infiltrat non-kalsifikasi berbentuk bulat, ini mesti dibedakan dengan karsinoma paru
Nodul-nodul kalsifikasi yang homogenus, ukuran 5-20 mm, seperti tuberkuloma menunjukkan infeksi lama

Pasien dengan hasil röntgen dada seperti tersebut diatas dan memiliki gambaran klinis TB paru yang khas sudah dapat dikatakan terkena TB paru walaupun tanpa dilakukan pemeriksaan sputum. Sebaliknya, bila gambaran rontgen dada normal, tidak menyingkirkan TB terutama pada pasien dengan kekebalan tubuh menurun.

Pada TB primer aktif, gambaran rontgen dada tidak spesifik, bahkan kadang normal. Secara tipikal dapat muncul gambaran seperti pneumonia dengan proses infiltrasi pada bagian tengah atau bawah paru yang cenderung menyerupai gambaran community-acquired pneumonia (CAP).

Pada kasus reaktivasi TB, gambaran klasik lesi berlokasi pada segmen posterior lobus kanan bagian atas, segmen apikoposterior pada lobus kiri atas, dan segmen apikal pada lobus-lobus bagian bawah. Kavitasi adalah gambaran yang paling umum. Sedangkan tuberkuloma yang sembuh akan menjadi jaringan parut, dimana parenkimnya akan hilang dan terjadi kalsifikasi.

Pada Infeksi TB dan HIV, lesi yang muncul akan atipikal, walaupun sekitar 20% pasien dengan HIV positif dan TB aktif memiliki hasil rontgen dada yang normal

Pada TB laten dan TB paru yang telah sembuh, gambaran dapat berbeda-beda. Gambaran rontgen dapat berupa nodul-nodul yang radioopak, dengan atau tanpa kalsifikasi pada hilus atau lobus-lobus atas. Selain itu, dapat pula muncul gambaran nodul-nodul yang kecil, dengan atau tanpa jaringan parut fibrotik pada lobus-lobus atas. Gambaran lesi-lesi fibrotik dan nodul-nodul dapat jelas dibedakan, dan tampak memiliki densitas dengan gambaran radioopak dan tepi yang jelas. Pasien dengan gambaran rontgen dada seperti ini yang disertai hasil positif TST dikatakan sebagai karier laten.

Pada pasien TB Milier, rontgen dada akan menunjukkan lesi-lesi nodular kecil berukuran sekitar 2 mm yang banyak, menyerupai bulir-bulir yang merupakan gambaran khas TB milier. Namun, gambaran rontgen dada bisa bervariasi dan dapat disertai gambaran infiltrat-infiltrat pada lobus atas dengan atau tanpa adanya kavitasi.

Apabila terjadi pleural TB, pada rontgen dada akan tampak gambaran empiema ataupun efusi pleura.

Gambaran infiltrat pada TB paru bilateral. Sumber: anonim, PHIL CDC, 1972.

Interferon-Gamma Release Assay (IGRA)

Konversi interferon-gamma release assay (IGRA) yang positif merupakan cerminan reaksi hipersensitivitas yang lambat terhadap protein Mycobacterium tuberculosis. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk skrining infeksi TB laten.

Meski tes IGRA lebih mahal, memerlukan teknik lab yang lebih canggih, dan prosesnya lebih rumit, namun tes ini lebih menguntungkan dibandingkan TST, karena pasien hanya perlu sekali berkunjung ke tempat pemeriksaan. Selain itu, tes juga dilakukan secara ex vivo, tidak ada efek booster setelah pemeriksaan, dan tidak bergantung pada riwayat vaksinasi BCG.

Namun, perlu diingat bahwa baik TST atau IGRA tidak cukup sensitif untuk menyingkirkan seorang pasien terkena TB. Pada bayi dan orang dengan imunosupresif kedua tes ini hendaknya diintepretasikan dengan hati-hati. [6,19]

Tes resistensi Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

Tes resistensi obat anti tuberkulosis (OAT) dilakukan pada pasien yang dicurigai terdapat MDR-TB. Tes ini memerlukan waktu yang lama, karena untuk mendapatkan hasilnya dibutuhkan waktu sekitar 3-8 minggu.

Gene Xpert MTB/RIF Assay

Uji gene Xpert Mycobacterium tuberculosis (MTB) merupakan tes diagnostik yang cepat untuk mendeteksi Mycobacterium tuberculosis kompleks. Tes ini mampu menguji kepekaan kuman terhadap rifampisin dalam waktu kurang dari dua jam. Tes ini juga mudah digunakan, sehingga hanya membutuhkan pelatihan teknis yang singkat pada petugas laboratorium. Tes ini juga dapat mengidentifikasi secara cepat kemungkinan MDR-TB, dimana apabila didapatkan kuman resisten terhadap rifampisin maka kuman akan resisten pula terhadap isonizid (INH). Perlu diingat bahwa intepretasi hasil tes ini mesti seiring dengan evaluasi gambaran klinis pasien, hasil radiografi, dan tes laboratorium lainnya. [20]

DNA Sequencing

Pemeriksaan menggunakan DNA sequencing lebih cepat untuk mendeteksi resistensi OAT. Pemeriksaan ini memiliki spesifitas dan senstivitas yang tinggi terhadap INH, rifampisin, etambutol dan pirazinamide. [21,22]

Serologi HIV

Pemeriksaan serologi HIV dapat dilakukan pada semua pasien dengan suspek TB yang berisiko. Pemeriksaan ini juga sebaiknya dilakukan pada gambaran kasus TB paru yang berat atau disertai resistensi obat ataupun keterlibatan organ ekstra pulmonal.

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Bila ada kecurigaan TB milier dapat dilakukan biopsi sumsum tulang, hepar atau kultur darah. Selain itu, CT Scan dada bisa dilakukan bila foto rontgen dada sangat meragukan.