Laporan Pendahuluan Persalinan Normal

Lp Persalinan Normal Isi

Laporan Pendahuluan Persalinan Normal

LAPORAN PENDAHULUANPADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

I. PENGERTIANPersalinan normal adalah proses kelahiran bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi. Atau persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.(Rustam Mochtar, 1998)II. SEBAB-SEBAB YANG MENIMBULKAN PERSALINANPenyebab persalinan belum diketahui dengan pasti, namun beberapa teori menghubungkan dengan factor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.a. Teori Penurunan Hormon1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormon progesteron dan estrogen. Fungsi progesteron sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.b. Teori Plasenta Menjadi TuaTurunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim.c. Teori Distensi RahimRahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter.d. Teori Iritasi MekanikDi belakang servik terletak ganglion servikale (Fleksus Frankenhausen).Bila ganglion ini di geser dan di tekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul konstraksi uterus.III. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan1. Lightening/Setting/Dropping yaitu kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida.2. Perut kelihatan lebihmelebar, fundus uteri turun3. Perasaan sering atau susah kencing karena tertekan olehbagian terbawah janin.4. Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh adanya konstraksi-konstraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “Fase Labor Pains “5. Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa berecampur darah (bloody show)IV. PATOFISIOLOGISRsk Krskn PROGESTERONP’tukaran gas Konstraksi Face Maker Konstraksi dalam keluarHiperventilasi Servik tertarik dan membuka Pertukaran O2 b’ Ө Distensi korpus uteri Rangsangan saraf sensori Perub. COHipoksia Janin SSPRsk Gwt Janin Mediator Nyeri Metabolisme Rasa Sakit PanasKoping indiv. tak efektif Gang. Rasa nyaman Kebut. Tidak terpenuhi Keringat Rsk Ө cairan ENERGI KelelahanPersalinan dgn tind Rsk Partus lama/kasep Rsk Asfiksia Rsk Infeksi NeonatusRsk ggn integritas kulit Anak LahirRsk fisio stlh melahirkan Rsk Infeksi Maternal Pe+an anggota keluargaNyeri akut b/d episiotomi Trauma JaringanKetakutan b’gerak Perdarahan Krisis situasiInvolusi t’gnggu (Perub. Peran & T. Jwb)ATONIA UTERIV. TANDA-TANDA IN PARTU1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian servik.3. Kadang-kadang ketuban pecah4. Pada pemeriksaan daam, servik mendatarIV. FISIOLOGIS PERSALINAN NORMALProses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :1. Kala I (kala pembukaan)In partu (partu mulai) ditandai dengan keuarnya lender bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase : Fase laten : Pembukaan servik brlangsung lambat, sampai pembukaan berangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm. Fase aktif : Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :1. periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.2. periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.3. periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm.Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.2. Kala II (pengeluaran janin )His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepaa janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada oto-otot darsar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.3. Kala III (pengeluaran plasenta)Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.4. Kala IVPengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan uri lahir, mengamati keadaan ibi terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.VII. ASUHAN KEPERAWATANKALA I- fase latenPengkajian1. Integritas egoKlien tampak senang atau cemas2. Nyeri atau ketidaknyamananKontraksi regular : terjadi peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan3. SeksualitasServik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flak lendir.Prioritas keperawatan :

Mungkin kesiapan emosi dan fiosik klien/ pasangan thd persalinan
Meningkatkan dan mempermudah kemajuan persalinan normal
Mendukung kemampuan koping klien / pasangan
Mencegah koplikasi mayernal / janin

Diagnosa Keperawatan1. Risiko tinggi terhadap ansietas berhubungan dengan krisis situasi, kebeutuhan tidak terpenuhi2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan, ketersediaan pilihan berhubungan dengan kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi3. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal4. Risiko tinggi terhadap kekuranggan voume cairan berhubungan dengan penurunan masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernapasan mulut5. Risiko tinggi terhadap koping individu tak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan system pendukung6. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan atau hiperkapnia atau infeksiIntervensi KeperawatanDiagnosa 1• Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur• Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan• Kaji tingkat dan penyebab ansietas• Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi• Anjurkan klien mengungkapkan perasaannyaDiagnosa 2• Kaji persiapan,tingkat pengetahuan dan harapan klien• Beri informasi dan kemajuan persalinan normal• Demonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi dengfan tepat untuk setiap fase persalinanDiagnosa 3• Pantau masukan dan haluaran• Pantau suhu setiap 4 jam / lebih sering bila suhu tinggi, pantau tanda vital, DJJ sesuai indikasi• Kaji produksi mucus dan turgor kulit• Kolaborasi pemberian cairan parenteral• Pantau kadar hematokrit.Diagnosa 4• Kaji latar belakang budaya klien• Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik• Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina• Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi• Kaji sekresi vagina pantau tanda vitalDiagnosa 5• Lakukan maneuver Leopold untuk memantau posisi janin berbaring• Pantau DJJ secara manual• Catat kemajuan persalinan• Berikan perawatan perineal, ganti pembalut bila basah• Kolaborasi pemberian O2 melalui masker wajah, Bantu klien sesuai kebutuhan, siapkan untuk intervensi bedah.KALA I ( Fase aktif)Pengkajian1. Aktivitas istirahat : klien tampak kelelahan2. Integritas EgoKlien tampak serius dan tampak terhanyut dalam proses persalinan ketakutan teentang kemampuan mengendalikan pernapasan3. Nyeri atau ketidaknyamananKontraksi sedang, terjadi 2.5-5 menit dan berakhir 30-40 detik4. KeamananIrama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi verteks5. SeksualitasDilatasi servik dari 4-8 cm (1,5 cm/ jam pada multipara dan 1,2 cm/ jam pada primi para)Prioritas Keperawatan1. meningkatkan dan memudahkan kemajuan normal dari persalinan2. mendukung kemampuan koping klien / pasangan3. meningkatkan kesejahteraan ibu dan janinDiagnosa & Intervensi Keperawatan1. Nyeri akut b/d dilatasi jaringan atau hipoksiaIntervensi :• Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal• Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi• Bantu tindakan kenyamanan spt. Gosok punggung, kaki• Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam• Berikan informasi tentang keterseduaan analgesic• Dukung keputusan klien menggunakan obat-obatan/tidak2. Perubahan eliminasi urine b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.Intervensi :• Palpasi diatas simpisis pubis• Catat dan bandingkan masukan dan haluaran• Anjurkan upaya berkemih, sedikitnya 1-2 jam• Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat diatas perineum• Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan• Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa3. Resiko tinggi terhadap koping individu tak efektif b/d krisis situasiIntervensi :• Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan• Anjurkan mengungkapkan perasaan• Beri anjuran kuat thd mekanisme koping positif dan Bantu relaksasi4. Resiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan motilitas gastricIntervensi :• pantau aktifitas uterus secara manual• lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif• Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian• Tempatkan klien pada posisi tegak, miring kekiri• Berikan perawatan perineal selama 4 jam• Pantau suhu dan nadi• Kolaborasi pemberian antibiotik (IV)5. Resiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplai O2 dan aliran darahIntervensi :• Kaji adanya kondisi yang menurunkan sirkulasi utera plasenta• Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban• Intruksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis• Pantau turunnya janin pada jalan lahir• Kaji perubahan DJJ selama kontraksiKALA I Fase DeselerasiA.Pengkajian1. SirkulasiTekanan darah meningkat 5-10 mmHg, nadi meningkat2. Integritas egoPerilaku peka, mengalami kesulitan mempertahankan kontrol memerlukan pengingat tentang pernapasan3. Makan/cairanMual/muntah dapat terjadi4. Nyeri atau ketidaknyamananKontraksi uterus kuat, terjadi setiap 2-3 menit. Ketidaknyamanan hebat pada masa area abdomen dan sakral klien sangat gelisah karena nyeri dan ketakutan, memar kaki dapat terjadi.5. KeamananIrama jantung janin dapat terdengar tepat diatas simpisis pubis6. SeksualitasDi atas servik 8-10 cm, tampilan darah dalam jumlah berlebihanPrioritas Keperawatan :1. Meningkatkan kesejahteraan janin dan maternal2. Memberi dukungan fisik kepada maternalB.Diagnosa dan Intervensi keperawatan1. Nyeri akut b/d tekanan mekanik dari bagian presentasiIntervensi :• Kaji tingkat kenyamanan• Pantau frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus• Berikan lingkungan yang tenang• Pantau dilatasi servik• Anjurkan klien untuk berkemih• Pantau tanda vital dan DJJ2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah venaIntervensi :• Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi• Perhatikan ada dan luasnya edema• Catat masukan parenteral dan oral dan haluaran• Pantau tanda vital3. Resiko tinggi terhadap kehilangan volume cairan b/d kehilangan cairan/hemoragi berlebihan.Intervesi :• Pantau tekanan darah dan nadi setiap 15 menit• Kaji tingkat ansietas klien• Ukur suhu tiap 4 jam• Catat masukan dan haluaran• Ukur jumlah dan karakter embisis• Lepaskan pakaian yang berlebihan• Kaji jumlah dan lokasi edem, kadar hematokrit dan perubahan perilaku• Kolaborasi pemberian cairan IV4. Keletihan b/d ketidaknyamanan atau nyeri ditandai dengan pengungkapan kemampuan berkonsentrasi terganggu, emosi labil, perubahan kemampuan kopingIntervensi :• Kaji derajat keletihan• Sediakan lingkungan yang redup dan tidak membingungkan klien• Pertahankan supaya klien tetap mendapatkan informasi tentang kemajuan persalinan.KALA II (Pengeluaran)A.Pengkajian1. Aktivitas/istirahat• Melaporkan kelelahan• Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik relaksasi• Lingkaran hitam dibawah mata2. SirkulasiTekanan darah meningkat 5-10 mmHg3. Integritas egoDapat merasa kehilangan kontrol/sebaliknya4. EliminasiKeinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih5. Nyeri/ketidaknyamanan• Dapat merintih/menangis selama kontraksi• Melaporkan rasa terbakar/meregang pada perineum• Kaki dapat gemetar selama upaya pendorong• Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit6. PernapasanPeningkatan frewkuensi pernapasan7. Seksualitas• Servik dilatasi penuh(10 cm)• Peningkatan perdarahan pervagina• Membran mungkin ruptur, bila masih utuh• Peningkatan pengeuaran cairan amnion selama kontraksiB.Diagnosa dan Intervensi Keperawatan1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi ditandai dengan pengungkapan, perilaku distraksi (gelisah), wajah menahan nyeriIntervensi :• Identifikasi derajat ketidaknyamanan• Berikan tanda/tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tenun yang kering• Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengedan• Pantau tanda vital ibu dan DJJ• Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi2. Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran balik vena ditandai dengan variasi tekanan darah, perubahan frekuensi nadi, penurunan haluaran urine, bradikardia janin.Intervensi :• Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5-15 menit• Anjurkan klien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengeda• Pantau DJJ setiap kontraksi• Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi3. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pola interaksi hipertonikIntervensi :• Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat• Bantu klie sesuai kebutuhan• Kolaborasi episiotomi garis tengah natau medio lateral• Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasiKALA III : Pengeluaran PlasentaA. Pengkajian1. Aktivitas atau istirahat.Klien tampak senang dan keletihan.2. Sirkulasi. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat. Hipotensi akibat analgesik dan anastesi. Nadi melambat.3. Makan dan cairanKehilangan darah normal 250 – 300 ml.4. Nyeri atau ketidaknyamanan.Dapat mengeluh tremor kaki atau menggigil.5. Seksualitas. Darah berwarna hitam dari vagina terjadi pada saat plasenta lepas. Tali pusat mamanjang pada muara vagina.B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan.1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang pembatasan masukan oral , muntah.Intervensi :

Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi.
Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin.
Palpasi uterus.
Kaji tanda dan gejala shock.
Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
Kolaborasi pemberian cairan parenteral.

2. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama persalinan.Intervensi :

Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan.
Kaji irama pernafasan.
Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan anti septic.
Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat.
Dapatkan sample darah tali pusat , kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi.
Kolaborasi pemberian cairan parenteral.

3. Resiko tinggi terhadap perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadi transisi ( perubahan anggota keluarga ).Intervensi :

Fasilitasi interaksi antara klien atau pasangan dengan bayi baru lahir.
Beri klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi.
Diskusi proses normal dari persalinan tahap III.
Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama.

4. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan ditandai dengan penggunaan pengungkapan , perubahan tonus otot dan gelisah.Intervensi :

Bantu penggunaan teknik pernafasan .
Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
Ganti pakaian dan linen basah.
Berikan selimut penghangat .
Kolaborasi perbaikan episiotomi.

KALA IVA. Pengkajian1. AktivitasDapat tampak berenergi atau kelelahan2. SirkulasiNadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria3. Integritas egoKecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia4. EliminasiHemoroid, kandung kemih teraba diatas simpisis pubis5. Makanan/cairanMengeluh haus, lapar atau mual6. NeurosensoriSensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anaestesia spinal7. Nyeri/ketidaknyamananMelaporkan nyeri, misalnya oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor8. KeamananPeningkatan suhu tubuh9. SeksualitasFundus keras terkontraksi, pada garis tengah terletak setinggi umbilikus, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis atau rabas. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudaraB. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan1. Perubahan ikatan proses keluarg b/d transisi/peningkatan anggota leluargaIntervensi :

Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi
Anjurkan ayah untuk menggendong bayi
Observasi dan catat interaksi bayi
Anjurkan dan Bantu pemberian asi, tergantung pada pilihan klien

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri dari mekanisme homeostatic missal : efek HKKIntervensi:

Tempatkan klien pada posisi rekumben
Kaji hal yang memperberat kejadian intraportal
Perhatikan jenis jenis persalinan dan anastesi, kehilangan darah pada persalinan
Kaji TD dan nadi setiap 15 menit
Dengan perlahan masase fundus bila lunak
Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokea

3. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietasIntervensi :